KAYMAKAMLIK MAKAMINA
OF
MÜŞTEKİ (Davacı) ve Adresi :………………………………… T.C. (………………)
MÜTECAVİZ (Davalı) ve Adresi :…………………………………………………………
TECAVÜZ TARİHİ :………………………………………………………….
ÖĞRENME TARİHİ :…………………………………………………………...
MÜRACAAT TARİHİ :…………………………………………………………...
OLAYIN MEYDANA
GELDİĞİ MAHALLE :…………………………………………………………...
TAŞINMAZIN MEVKİİ : …………………………………………………………..
A- Ada No :
B- Parsel No :
C- Yüzölçümü :
Yukarıda özellikleri yazılı taşınmazıma / .................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................... suretiyle yapılan tecavüzün/ müdahalenin 3091 Sayılı Taşınmaz Mal Zilyetliğine Yapılan Tecavüzlerin Önlenmesi Hakkında Kanun uyarınca tahkikat yapılarak, tecavüzün / müdahalenin men’ine karar verilmesini ve kanuni tahkikat masraflarının mütecavize yükletilmesini saygıyla arz ederim. ..../....../20....
Müştekinin (Davacının)
Adı Soyadı
(İmzası)